Psykiatriens diagnoser - kreativ framing af en flydende mental virkelighed

"Der må være en diagnose" er rubrikken på forsideartiklen i Weekendavisen fra den 16. september. 

   Og overliggeren lyder: 

Psykiske lidelser: 150 psykiatere udgiver snart en femte udgave af en manual over diagnoser. Bogen er et magtfuldt værktøj med stor indflydelse på, hvad man i den vestlige verden betragter som sygt eller sundt.

Artiklen er forsideartikel i avisens første sektion - men fortsættes i tillægget "Ideer" hvor det tematisk hører hjemme. 

   Den er skrevet af min yndlingsjournalist ud i videnskabsformidling Lone Frank. Selvfølgelig

Artiklen fortæller historien om hvordan den første og de følgende diagnose-manualer for psykiske sygdomme er blevet til. I USA. Titlen på værket er "Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders" - forkortet DSM.

   Og lad os lige slå fast: en psykiatrisk diagnose er helt regulært en frame der giver mening og sætter grænser i forhold til den virkelighed  som den kategoriserer: her altså psykiske lidelser.

I lyset af teorien om framing er historien om DSM-manualen og udviklingen af den dybt interessant. Som Lone Frank skriver:

Beretningen om det magtfulde diagnoseværktøj er på sin vis både en historie om selve den moderne psykiatri og dens bløde punkter, men den er også et blik ind i vores skiftende syn på på hvad der er sundt og sygt.

DSM udkom første gang i 1952. Den gang var diagnoserne i høj grad Freudiansk og dermed psykodynamisk orienterede.

   I gennem de reviderede og stadigt mere omfattende nye udgaver har redaktionsgrupperne søgt at objektivere de psykiske diagnoser så de mere ligner de medicinske diagnoser.  

   De forskelige redaktører og de grupper af læger og andre eksperter de støttede sig til, er blevet stadig mere "data-orienterede". 

   Men det store problem var og er stadig at der ikke foreligger ret mange data baseret på skudsikre videnskabelig undersøgelser, og at diagnoserne for manges vedkomende derfor ikke hviler på nogen særlig solid videnskabelig evidens. 

Hovedmanden bag redaktionen af DSM III som udkom i 1980, hedder Robert Spitzer. Han fortæller om kriterierne for at medtage en lidelse, nu var: "hvor logisk den var", og at den skulle være udtryk for "den bedste tænkning blandt folk, som så ud til at have ekspertise inden for området".

    Data-baseret - evidens-baseret - "my foot".

Men konceptuel re-framing med hver ny udgave, det er der i hvert fald klart nok tale om. Med konsekvenser for millioner af syge mennesker verden over. Som fra at være inde, ryger ud af dette institutionelt tungt forankrede konceptuelle system, eller fra at være ude pludselig er inde i varmen med ret til officiel lægelig medicinsk behandling, forsikringsdækning, sygedagpende, førtidspension, etc.

Det var i DSM III udgaven at diagnoser som "anorexi", "bulimi", "panikangst" kom ind og blev accepteredeog anerkendte psykisk sygdomme. Og ikke mindst "posttraumatisk stress syndrom", ...

... der var den direkte reaktion på erfaringer med hjemvendte Vietnam-veteraner. Disse mennesker,som i udgangspunktet ikke havde været psykisk syge, skulle have mulighed for en kompensation for deres traumer, og der fik de med en officielt påstemplet diagnose deres fælles symptombillede. 

Principielt burde disse diagnoser jo være objektive og kontekstuafhængige, som er det ideal de medicinske diagnoser ellers forsøger at leve op til. Men som man ser her: Man giver navn til et "syndrom", som derefter legitimerer udbetaling af rigtig mange penge til en masse soldater som har det dårligt efter at være kommet hjem fra krigen.

"Systemet kan godt virke lidt arbitrært," indrømmer psykiater og professsor ved Psykiatrisk Hospital i Aarhus Poul Videbech. "Som om det er nogle gamle mænd, der sidder og bliver enige om el eller andet i et baglokale."

   Men som han spørger - hvad er det reelle alternativ til dette system?

  "Vi har ingen gyldne standarder i form af fysiologiske målinger, hjernekskanninger og den slags. På den  måde befinder psykiatrien sig stadig dér, hvor resten af medicinen befandt sig i 1800-tallet. Vi må gøre det så godt, vi kan, og efterfølgende undersøge, om det holder."

Gennemgående er der med de seneste udgaver af DSM blevet indført og navngivet en lang række "syndromer" som samler meget forskellige "symptomer" under en navngiven "hat". 

   Kritisk anskuet, er der tale om diagnostisk kvaksalveri?

Den hoben artikler og bøger om kreativitet og processer i hjernen som jeg har tyret igennem det sidste halve års tid, synes i høj grad at pege på at man rent faktisk er ved at nærme sig måleresultater ved hjerneskanninger og neuro-imaging-undersøgelser som fx kan forklare skizofreni, maniodepressivtiet og autisme. 

    Tilsyneladende mangler autister spejlneuroner i udstrakt grad, og deres default network fungerer dårligt. Og tilsyneladende har skizofrene det sådan at deres default network kører i en slags overdrive så det ikke lukker ned når det skal afløses af det opgave-aktive netværk. Og maniodepressivtiet hænger tilsyneladende sammen med at evnen til at regulere nogle af hjernens vigtige signalstoffer (serotonin, noradrenalin og dopamin) er forstyrret.

At der med mange diagnoser som psykiaterne er enige om og holder fast ved, netop er tale om konceptuelle frames der ikke nødvendigvis afspejler en virkelig og underliggende sygdom, viser dette citat fra artiklen af psykiater emeritus Aksel Bertelsen:

"Når man går på kursus i en eller anden ny diagnose, bliver man entusiastisk og ser specifikt efter de tegn, som skal være der. Man glemmer at se, hvordan patienten i det hel taget præsenterer sig, og får ikke billede af den fulde situation. Det kan være, at der findes symptomer, som passer på en personlighedsforstyrrelse, men at der faktisk er tale om en deprimeret patient. Jeg har set personlighedsforstyrrelser forsvinde som dug for solen,når en patient er behandlet for depression."

Den hyperaktive og impulsive adfærd hos børn og unge som på et tidspunkt fik påklistret ADHD-diagnosen, førte til en eksplsion af ny behandlingskrævende patienter. 

   Den diagnose blev i USA så pludselig omdøbt af nogle førende psykiatere inden for området til "juvinile bipolar disorder" - altså en særlig form for maniodepressivitet hos børn og unge. 

   Man begyndte så at medicinere disse børn og unge som manidepressive - med flere dødsfald til følge. 

   Hvorefter stemningen vendte sig imod den diagnose. I det kommende bind af "Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders IV" (der har været mere end ti år undervejs) hedder diagnosen nu: "temper dysregulation disorder with dysphoria" - forkortet TDD.

Jo flere diagnoser, jo snævrere grænser for "normalitet". 

   Mange mennesker som måske tidligere bare blev kaldt sære og opmærksomhedskrævende, men kreative, bliver nu i vore dage indrammet og udskilt som "syge".

   Så den vildt kreative og og ofte faktuelt ufunderede psykiatriske framing af sindslidelser og  personlighedsforstyrrelser, koster samfundet millioner og atter milioner. 

   Men set fra den enkeltes synspunkt, kan det være en befrielse og en lettelse at blive sat i ramme og have fået en diagnose på de ellers ubestemmelige dårligdomme man føler. 

   Og der kan være både penge og langvarig behandleropmærksomhed i at blive sat i en blandt psykiatere anerkendt og i DSM navngivet diagnose.